第２号様式の２

オンライン診療受診施設設置届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

設置者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）

設置者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）

電話番号

下記のとおりオンライン診療受診施設を設置したので届け出ます。
記
１　名称		電話番号		
２　設置場所		
３　敷地の面積及び平面図	別添のとおり	
４　建物の構造概要及び平面図	別添のとおり	
５　設置者が法人である場合は、定款、寄附行為又は条例	別添のとおり	
６　設置者が法人である場合は、管理責任者又は運営責任者の氏名及び電話番号	電話番号　　　　　　　　　　　　	
７　設置年月日