第29号様式

診療用放射線に関する廃止届
　　年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり(診療用エックス線装置、診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素)を廃止したのでお届けします。
記

　1　廃止年月日

　2　廃止した装置等の概要