第19号様式

診療用エックス線装置備付届

年　　月　　日　

　　船橋市保健所長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　
管理者氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり診療用エックス線装置を備えたので届け出ます。

記

　する事項
１　エックス線装置に関	製作者名	　	
	型式	　	
	定格出力	連続
短時間
蓄方式	　キロボルト波高値(KVP)　　　　ミリアンペア(mA)
　キロボルト波高値(KVP)　　　　ミリアンペア(mA)
　キロボルト(KV)　　　　　　　 マイクロファラッド(uF)	
	台数	　　　　　　　　　　　　　台	
	エックス線装置の種類	　透視装置、直接撮影装置、CT、歯科用、その他(　　　)	
　線技師の氏名等
　師又は診療エックス
　医師・診療放射線技
　従事する医師・歯科
２　エックス線診療に	氏名	年令	職種	エックス線診療に関する経歴	
	　	　	　	　	
3　備付時期	年　　　月　　　日	
4	医療法施行規則第30条第1項第1号にエックス線管の容器及び照射筒のしゃへい	空気カーマ率　　　　　　　ミリグレイ　　／時
　　　　　　　　　　　　　マイクログレイ／時	
	総濾過	　　　　ミリメートル　　　アルミニウム当量
　　　　　　　　　　　　　モリブデン当量	
エックス線装置のエックス線障害防止に関する構造設備の概要	透視装置	患者への入射線量率50ミリグレイ／分	以下・超える	
		高線量率透視制御	有・無	
		一定時間経過時に警告音等を発することのできる透視時間を積算するタイマー	有・無	
		焦点皮膚間距離保持装置又はインターロック	有・無	
		受像面を超えないように照射野を絞る装置	有・無	
		受像器を通過したエックス線が150マイクログレイ／時(接触可能表面から10センチメートル)	以下・超える	
		最大照射野を3センチメートル超える部分を通過したエックス線が150マイクログレイ／時(接触可能表面から10センチメートル)	以下・超える	
		利用線錐以外のエックス線を有効にしゃへいするための被照射体周囲の適当な装置	有・無	
	撮影装置	照射野絞り装置	有・無	
		医療法施行規則第30条第3項第2号に規定する焦点皮膚間距離	適・否
(装置　　　　　　　：　　　センチメートル)	
	置
胸部集検用間接撮影装	利用線錐が角錐型かつ受像面を超えない照射野絞り装置	有・無	
		接触可能表面から10センチメートルにおいて1マイクログレイ／1ばく射以下となる受像器の一次防護しゃへい体	有・無	
		10センチメートルにおいて1マイクログレイ／1ばく射以下となる被照射体周囲の箱状のしゃへい物	有・無	
	帯型装置等
移動型・携	エックス線管焦点及び患者から2メートル以上離れて操作できる構造	有・無	
		装置の保管場所	　	
	装置
治療用	ろ過板が引き抜かれた場合、エックス線の発生を遮断するインターロック	有・無	
	撮影装置
口内法	照射筒先端における照射野の直径	　　　　　　　　　　　　　センチメートル	
　備の概要
５　エックス線診療室のエックス線障害防止に関する構造設	主要構造部等の構造	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　　　　　　)	
	診療室の防護	天井	　	
		床	　	
		周囲の画壁等	　	　	
			　	　	
			　	　	
			　	　	
			監視用窓	　	
			出入口の戸	　	
		その他の開口部	有(用途　　　　　　　　　　)・無	
		画壁等の外側における実効線量	1ミリシーベルト／週　　以下・超える	
		操作室	有・無　(理由　　　　　　　　　)	
	診療室の標識	有・無	
　関する予防措置の概要
６　エックス線診療室の放射線障害の防止に	管理区域	管理区域の設定	　	
		立入制限措置	　	
		管理区域の標識	有・無	
		区域の外側における実効線量	1.3ミリシーベルト／3月　以下・超える	
	注意事項の掲示他	注意事項の掲示	有・無	
		敷地内居住区域及び敷地境界の実効線量	250マイクロシーベルト／3月　以下・超える	
		入院患者(放射線治療患者を除く)の実効線量が1.3ミリシーベルト／3月以下となる措置	有・無	
		放射線診療従事者の被ばく線量測定器具	フィルムバッチ、ポケット線量計
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		放射線従事者の被ばく防止のための道具	　	

　添付書類
　1　隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記したエックス線診療室の平面図及び側面図
　　 注　管理区域を明示すること。
　　 隔壁等の外側の実効線量については、隔壁等の外側の最も近接した点で通常の使用状態において測定し、記入すること。
　2　漏洩線量測定結果報告