第18号様式

診療所(助産所)開設者死亡(失そう)届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

届出義務者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出義務者続柄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　　　）　　　　　　　

　下記のとおり開設者が死亡した(失そう宣告を受けた)ので届け出ます。
記
1　名称	
電話番号　　(　　　)　　　　	
2　所在地	
　	
3　開設者住所	
電話番号　　(　　　)　　　　	
4　開設者氏名	　

　　5　死亡した(失そう宣告を受けた)年月日

　
　　6　診療録又は助産録の保存方法
　
　
　添付書類
　　　死亡診断書又は戸籍謄本(抄本)