第17号様式

診療所(助産所)休止(廃止、再開)届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）
　〒

開設者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）　　　　　　　　　

印　
電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　
　
　　　　　
　下記のとおり診療所(助産所)を休止(廃止、再開)したので届け出ます。
記
1　名称	　
	電話番号	
(　　)	
2　所在地	　

3　休止(廃止、再開)年月日	　

　4　休止(廃止、再開)の理由

　　　
　5　休止(廃止、再開)の場合、再開予定年月日(診療録又は助産録の保存方法及び休止年月日)

　
　備考　廃止の場合は、開設許可証、変更許可証及び使用許可証を添付すること(許可証の交付がない場合は不要)。