第16号様式

助産所2か所(以上)管理許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　　　

　下記のとおり2か所(以上)の助産所を管理したいので申請します。
記
1　管理者にする者の住所及び氏名	
電話番号　　(　　　)　　　　　	

　　2　現に管理している助産所
(1)　所在地及び名称	
電話番号　　(　　　)　　　　　	
(2)　開設者住所及び氏名	
電話番号　　(　　　)　　　　　	
(3)　入所定員	　	
(4)　従業員定員	　	

　　3　新たに管理させようとする助産所
(1)　所在地及び名称	
電話番号　　(　　　)　　　　　	
(2)　開設者住所及び氏名	
電話番号　　(　　　)　　　　　	
(3)　入所定員	　	
(4)　従業員定員	　	

　　4　当該助産師に管理させる理由

　
　　5　相互の距離及び往き来に要する時間、方法

　
　　6　2か所(以上)管理開始予定年月日

　
　
　添付書類
　　　1　管理者にする者の免許証写し(要原本照合)若しくは助産婦名簿の謄本及び履歴書
　　　2　両助産所の開設者が異なる場合、現に勤務している助産所開設者の管理承諾書