第15号様式

診療所2か所(以上)管理許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　

　下記のとおり2か所(以上)の診療所(病院)を管理したいので申請します。
記
1　管理者にする者の住所及び氏名
	
電話番号　　　　(　　　)　　　　　	

　　2　現に管理している病院(診療所)
(1)　所在地及び名称	電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
(2)　開設者の住所及び氏名	電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
(3)　診療科名	　	
(4)　患者収容定員	床 　　　　　　　　　　　　	
(5)　従業員定員	医師　　　　　　人	看護師　　　　　人
(准看護師)	薬剤師　　　　　　人	
	歯科医師　　　　　　人	歯科衛生士　　　　　人	その他　　　　　　人	
(6)　診療日、診療時間	　	

　
　　3　新たに管理させようとする診療所

(1)　所在地及び名称	電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
(2)　開設者の住所及び氏名	電話番号　　　　(　　　)　　　　　	
(3)　診療科名	　	
(4)　患者収容定員	床 　　　　　　　　　　　　	
(5)　従業員定員	医師　　　　　　人	看護師　　　　　人
(准看護師)	薬剤師　　　　　　人	
	歯科医師　　　　　　人	歯科衛生士　　　　　人	その他　　　　　　人	
(6)　診療日及び診療時間	　	

　　4　当該医師(歯科医師)に管理させる理由

　
　
　　5　相互の距離及び往き来に要する時間並びに方法

　
　
　　6　2か所(以上)管理開始予定年月日

　
　
　
　添付書類
　　　1　管理者にする者の免許証写し(要原本照合)及び履歴書
　　　2　両医療機関の開設者が異なる場合は、現に勤務している病院(診療所)開設者の管理承諾書