第13号様式

診療所他の者管理許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　　）　　　　　　　　

　下記のとおり他の者を管理者としたいので申請します。

記
1　施設名	　
	電話番号	　	
2　所在地	
　	

　　3　管理者にする者
氏名	　	電話番号	　	
住所	　	

　　4　他の者を管理者とする理由

　
　　5　他の者管理開始予定年月日
　
　
　添付書類
　　管理者にする者の免許証の写し(要原本照合)及び履歴書