第12号様式

専属薬剤師免除許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり専属薬剤師の設置を免除したいので申請します。

記
1　名称	　
	電話番号	　	
2　所在地	
　	

　　3　診療科名

　　4　患者の入院定員
療養	その他	合計	
床	床	床	

　5　1日平均外来患者数、入院患者数及び調剤数

　
　
　6　専属薬剤師を置かない理由