第11号様式

診療所(助産所)使用許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　）　

　下記のとおり、構造設備を使用したいので申請します。
記
1　名称	　	
2　所在地	
電話番号　　　(　　　)　　　　	
3　管理者	氏名	　	
	住所	　	
4　使用許可を受ける事項(該当欄に○他は斜線)	　　　年　　月　　日付け
(　　　　第　　　　号)

　
　
　
注　許可(届)は一方の文字を　＝線で抹消すること。	　	　診療所開設許可(届)事項	
		　	　診療所開設許可(届)事項中一部変更事項	
		　	　診療所療養病床設置(変更)許可事項	
		　	　助産所開設許可(届)事項	
		　	　助産所開設許可(届)事項中一部変更事項	
5　使用開始予定年月日	　	
6　自主検査の対象となる場合	　　自主検査を　(選択する　　・　　選択しない)	

　

検査結果の届出書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　）　　　　　　　　　　

　下記のとおり自主検査を実施したので、検査結果を届け出ます。
記
1　名称	　
	
2　所在地	
　	
3　検査実施者	所属(役職等)	　	
	氏名	印　　	
4　実施年月日	　	
5　検査実施項目及び検査結果	　　別紙のとおり	
　　上記のとおり、実施したことを確認します。

管理者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　	

別紙

検査実施項目及び検査結果表

　
構造設備名	検査結果	
	施設・設備の表示	図面との照合	必要な面積・幅・高さ等	適否	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	
　	　	　	　	適・否　(　　　　)	

　　注　検査結果欄については、該当するものについて「施設・設備の表示」及び「図面との照合」は○又は×で、適否欄は否の場合は(　　)内又は別紙に理由を記載すること。