第10号様式

助産所開設許可事項中一部変更許可申請書

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所(法人の場合は主たる事務所所在地)　　　　　　　　　

開設者氏名(法人の場合は名称、代表者職氏名)
　　　　　　　　　
印　
電話番号　　　　（　　　　　）　

　下記のとおり開設許可事項中の一部を変更したいので申請します。
記
1　名称	　	電話番号	　	
2　所在地	　	
3　開設許可年月日及び同番号	　	

　　4　変更事項(該当番号を○で囲むこと)
　①　助産師その他の従業員の定員
　②　敷地面積及び平面図
　③　建物の構造概要及び平面図
　④　入所定員	

　　5　変更概要

　
　
　　備考　記入に当たっては、助産所開設許可申請書の当該部分の様式を参考に、変更前、変更後を明示すること(本欄で不足の場合は、別紙とすること)。
6　変更理由	　	
7　変更予定年月日