第1号様式

診療所開設届

年　　月　　日　
　　船橋市保健所長　あて

開設者住所（法人の場合は主たる事務所所在地）
〒

開設者氏名（法人の場合は名称、代表者職氏名）　　　　　　　　　

印　
電話番号　　　　　　　（　　　　）　　　　　　　　

　下記のとおり診療所を開設したので届け出ます。
記
1　名　　称	　
	電話番号	　	
2　開設場所	〒
	
3　開設年月日	　　
　　	
4　診療科名	　

5　開設者の状況(該当する記号A・Bを○で囲む)
A　現に他の病院(診療所)を、開設(管理又は勤務)をしている場合
B　本施設と同時に病院(診療所)を開設しようとしている場合	名称	　	
	所在地	〒

電話	

6　管理者
住　所	　	
氏　名	　	電　話	　	

7　従業員の定員(常勤数のみ記載すること)
医師　　　　　人	薬剤師　　　　　人	看護師　　　　　人	准看護師　　　　人	
歯科医師　　　　人	歯科衛生士　　　人	　	合計　　　　　　人	

8　診療に従事する医師又は歯科医師の氏名、担当診療科名、診療日及び診療時間
氏名	担当診療科名	診　療　日	診　療　時　間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

9　周囲見取図	　　　　　別添のとおり	
10　敷地の面積	　　　　　　　　　　　　　㎡　(敷地平面図別添のとおり)	

11　建物の構造設備の概要及び平面図
造　	地上　　　階、地下　　　階	建物延面積　　　　　㎡	
ビルディングを使用する場合は、その使用フロアーについて記入する。
造　　　　階建の中　　　　階　　　　室　　　　　㎡　	
平　　面　　図	　　別添のとおり	
備考　平面図中に、各室の用途、病室については病床種別、病床数、床面積及び外気開放面積、
階段についてはけあげ、踏面、手すり及び幅員、廊下については幅員並びに歯科技工室に
ついては防塵設備の概要を記入すること。
　　　建物延面積は、住居兼用の場合には、診療所のみの面積を記入すること。

12　歯科技工室の構造設備概要	　	
13　患者入院定員	合計　　　室　　　床
(　　　　床室　　　　室、　　　　床室　　　　室)	
14　薬剤師が勤務するときは、その氏名、勤務日及び勤務時間

添付書類
　１　医師、歯科医師又は薬剤師については、免許証の写し（要原本照合）及び履歴書
・平成16年4月以降に医師免許申請した臨床研修修了医師については、臨床研修修了登録証の写し（要原本照合）
・平成18年4月以降に歯科医師免許申請した臨床研修修了歯科医師については、臨床研修修了登録証の写し（要原本照合）
２　案内図
３　建物平面図
　４　敷地平面図（自己所有の場合）又は賃貸契約書の写し（賃貸の場合）