第3号様式

管理者兼務廃止届

　　年　　月　　日
　　船橋市保健所長　あて

住所　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり廃止するので届け出ます。

記

1　許可年月日及び許可番号

2　兼務を廃止した施設の名称及び所在地

3　兼務廃止年月日