Author: 千田順子
Last saved by: 堀内 愛

［書式５］
校外宿泊学習における服薬依頼書

　　年　　月　　日
船橋特別支援学校長 様
                                      小学部　　　　　　　年　　　組
                            　　　　　児童氏名　　　　　　　　　　　　　　                           　　　 保護者氏名　　　　　　　　　　

　校外宿泊学習中の服薬を依頼します。

病　名 |
服薬時間 | 薬の名前 | 量 | 色・形態など

昼

食　前
食　後

夜

食　前
食　後

就寝前
（　　　　　時頃）

朝

食　前
食　後

昼

食　前
食　後

その他の時間
（　　　　　　　）

服薬方法
（飲ませ方等）

その他
注意事項等

［書式５］
校外宿泊学習における服薬依頼書

　　年　　月　　日
船橋特別支援学校長 様
                                      中学部・高等部　　　年　　　組
                            　　　　　生徒氏名　　　　　　　　　　　　　　                           　　　 保護者氏名　　　　　　　　　　

　校外宿泊学習中の服薬を依頼します。

病　名 |
服薬時間 | 薬の名前 | 量 | 色・形態など

朝

食　前
食　後

昼

食　前
食　後

夜

食　前
食　後

就寝前
（　　　　　時頃）

その他の時間
（　　　　　　　）

服薬方法
（飲ませ方等）

その他
注意事項等