災害発生時の社会福祉施設等の被災状況の報告

設問1:報告時点　（例：○○月○○日○○時現在）

設問2:事業所名(必須)

設問3:サービス名

設問4:事業所番号

設問5:連絡先

設問6:担当者

設問7:施設等被害の有無(必須)

設問8:人的被害（利用者、従業者）の有無

設問9:人的被害状況（利用者：死者（人））

設問10:人的被害状況（利用者：行方不明者（人））

設問11:人的被害状況（利用者：重傷者（人））

設問12:人的被害状況（利用者：軽傷者（人））

設問13:人的被害状況（利用者：病気悪化（人））

設問14:人的被害状況（従業者：死者（人））

設問15:人的被害状況（従業者：行方不明者（人））

設問16:人的被害状況（従業者：重傷者（人））

設問17:人的被害状況（従業者：軽傷者（人））

設問18:人的被害状況（従業者：病気悪化（人））

設問19:人的被害状況（その他）

設問20:建物被害の有無

設問21:建物被害状況（全壊（棟））

設問22:建物被害状況（半壊（棟））

設問23:建物被害状況（一部破損（棟））

設問24:建物被害状況（床上浸水（棟））

設問25:建物被害状況（サービス提供の継続）

設問26:建物被害状況（その他）

設問27:ライフラインの状況（断水の有無）

設問28:ライフラインの状況（停電の有無）

設問29:ライフラインの状況（飲料水・食料の確保）

設問30:ライフラインの状況（飲料水・食料の確保の日数（日分））

設問31:ライフラインの状況（生活用水の確保）

設問32:ライフラインの状況（生活用水の確保の日数（日分））

設問33:ライフラインの状況（自家発電装置の有無）

設問34:ライフラインの状況（自家発電装置用の燃料の有無）

設問35:ライフラインの状況（自家発電装置用の燃料の確保日数（日分））

設問36:ライフラインの状況（その他）

設問37:近隣の状況（道路状況）

設問38:近隣の状況（住宅倒壊の有無）

設問39:近隣の状況（住宅火災の有無）

設問40:近隣の状況（その他）

設問41:【入所施設の場合】入所者数（人）

設問42:【入所施設の場合】緊急入所の受入れ可否

設問43:【入所施設の場合】緊急入所の受入可能人数（合計：人）

設問44:【入所施設の場合】緊急入所の受入可能人数（男性：人）

設問45:【入所施設の場合】緊急入所の受入可能人数（女性：人）

設問46:【入所施設の場合】緊急入所の受入可能人数（指定なし：人）

設問47:【入所施設の場合】緊急入所の受入可能の状況、条件等

設問48:【入所施設の場合】他施設等への避難の有無

設問49:【入所施設の場合】他施設等への避難者数（合計：人）

設問50:【入所施設の場合】避難者数（避難先（他施設）：人）

設問51:【入所施設の場合】避難者数（避難先（病院）：人）

設問52:【入所施設の場合】避難者数（避難先（避難所）：人）

設問53:【入所施設の場合】避難者数（避難先（自宅）：人）

設問54:【入所施設の場合】避難者数（避難先（その他）：人）

設問55:【入所施設の場合】避難先がその他の場合等