令和２年度サ高住アンケート

設問1:貴住宅名をご記入ください。(必須)

住宅名

設問2:回答者名をご記入ください。(必須)

回答者

設問3:役職名をご記入ください。

役職名

設問4:ご連絡先（電話番号）をご記入ください。(必須)

ご連絡先（電話番号）

設問5:ご連絡先（メールアドレス）をご記入ください。(必須)

設問6:貴住宅では入居者の「看取り」を実施していますか。（対応することは可能ですか。）
選択肢から１つお選びください。(必須)

設問7:設問6において、「1:看取りを実施している（実績あり）」を選択した方にお伺いします。貴住宅で令和元年度に「看取り」を実施した回数を教えてください。（令和元年度に実績が無い場合は「０」とご記入ください。）

設問8:設問6において、「1:看取りを実施している（実績あり）」を選択した方にお伺いします。貴住宅の「看取り」の事例について、差支えがない範囲でお教えください。

（記載例）当住宅の入居者で、病院で余命3か月の診断を受けたのち、本人の強い希望で当住宅に戻り入居者の看取りを行った。

設問9:設問6において、「3:対応できない 」を選択した方にお伺いします。貴住宅において「看取り」に対応できない理由について、差支えがない範囲でお教えください。