電子版の「医療要否意見書」等のExcel、PDF様式について

　生活保護法による医療扶助の要否について、電子版の「医療要否意見書」等の様式データを作成いたしましたので、必要に応じて御活用ください。なお、指定医療機関には、従来通り当所より紙媒体で要否意見書を郵送いたします。これまで通り手書きで作成し、御提出いただいても構いません。
　データで作成する場合は、記入にあたっての留意事項を必ずお読みいただき、ダウンロードした様式に担当医師の印鑑を押印していただき、当所より送付した医療要否意見書等と一緒に郵送してくださいますようお願い申し上げます。

※令和3年7月1日より、生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書をはじめとした各種医療扶助等に関する医療機関等による押印が不要となりました。生活保護法指定医療機関指定・指定更新申請書等の様式は随時改正し、押印欄は削除しておりますが、押印欄が削除されていない従前の申請書等を御使用いただいても手続き上問題はございません。（※押印は不要）

　[様式（Excel）]

1要否意見書（外来）（エクセル形式 34キロバイト）
2要否意見書（入院）（エクセル形式 34キロバイト）
3給付要否意見書（移送）（エクセル形式 22キロバイト）
4給付要否意見書（治療材料）（エクセル形式 22キロバイト）
5訪問看護要否意見書（エクセル形式 23キロバイト）
6精神入院（エクセル形式 80キロバイト）

要否意見書　エクセル　記入例（エクセル形式 46キロバイト）

　[様式（PDF）]

1要否意見書（外来）（PDF形式 117キロバイト）
2要否意見書（入院）（PDF形式 133キロバイト）
3給付要否意見書（移送）（PDF形式 90キロバイト）
4給付要否意見書（治療材料）（PDF形式 89キロバイト）
5訪問看護要否意見書（PDF形式 80キロバイト）
6精神入院（PDF形式 218キロバイト）

（用紙サイズは、Excel版、PDF版ともに、1～5が「A4」、6が「B4」での発行を想定して作成しております）