指定障害福祉サービス事業者等の指定(更新)・変更・廃止等 申請書類ダウンロード

更新日:平成29(2017)年12月1日(金曜日)

ページID:P020539

ページ内 目次

(1)新規指定、更新に関する届出 

(2)変更、廃止等に関する届出

(3)報酬に関する届出

様式集 (4)様式、付表 (5)参考様式 (6)体制の付表(加算)

1.新規指定・更新

「申請書類一覧表」 ※まずはこちらで添付書類をご確認ください。

新規指定申請時

1 介護給付費等サービス 提出書類一覧表(居宅介護・行動援護・同行援護・療養介護・生活介護・短期入所・重度障害者等包括支援)
2 訓練等給付費サービス 提出書類一覧表(機能訓練・生活訓練・就労移行支援・就労継続支援A、就労継続支援B、多機能型)
3 共同生活援助 提出書類一覧表
4 指定相談支援 提出書類一覧表(地域移行支援・地域定着支援・特定計画支援・障害児相談支援)

指定の更新時

1 指定の更新 提出書類一覧表

 申請書類一覧表からサービス申請に必要な「様式」、「付表」、「参考様式」をダウンロードしてください。

 「様式」 ※指定(更新)に関する書類です。

1 指定障害福祉サービス事業者等 指定(更新)申請書
2 指定障害児相談支援事業者 指定申請書
3 障害福祉サービス事業等開始届(総合支援法第79条関係)
4 業務管理体制の整備に関する事項の届出書
5 児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書

「付表」 ※指定・変更に関する書類です。

1 居宅介護事業所等の指定に係る記載事項(居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護) 
2 療養介護事業所の指定に係る記載事項
3 生活介護事業所の指定に係る記載事項
4 一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(生活介護)
5 短期入所事業所の指定に係る記載事項
6 重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項
7 共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項その1 ~その3
8 障害者支援施設の指定に係る記載事項
9 昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項(障害者支援施設)
10 従業員の職種・員数に係る記載事項(障害者支援施設)
11 自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項
12 一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(機能訓練)
13 自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項
14 一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(生活訓練)
15 就労移行支援事業の指定に係る記載事項 
16 一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(就労移行支援)
17 就労継続支援事業の指定に係る記載事項
18 一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(就労継続支援)
19 指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 (総括表)その1 (多機能型)
20 指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 (総括表)その2 (多機能型)
21 指定一般相談支援事業所の指定に係る記載事項
22 指定特定相談支援事業所の指定に係る記載事項
23 指定障害児相談支援事業の指定に係る記載事項

「参考様式」

1 平面図(※各部屋ごとの面積が確認できれば任意の図面でも可)
2 設備・備品等一覧表
3 経歴書
4 経歴書(指定一般相談支援)
5 実務経験証明書
6 実務経験見込証明書
7 勤務体制一覧表
8 勤務体制一覧表(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)
9 利用者からの苦情を解決するため講ずる措置の概要
10 障害児又はその保護者からの苦情を解決するため講ずる措置の概要
11 主たる対象者を特定する理由等
12 障害者総合支援法第36条第3項各号非該当誓約書
13 指定一般相談事業者の指定に係る誓約書
14 役員等名簿
15 協力医療機関との契約の内容
16 施設等との連携体制及び支援の体制の概要
17 緊急時等における利用者からの連絡対応体制
18 サービス管理責任者、世話人、生活支援員の配置数の算定について(グループホーム)
19 他の事業所又は施設の従事者と兼務する地域移行支援・地域定着支援に従事する者について(一般相談)
20 他の事業所又は施設の従事者と兼務する相談支援専門員について(特定相談)
21 指定特定相談支援事業者の指定に係る誓約書
22 指定障害児相談支援事業者の指定に係る誓約書
23 福祉・介護職員処遇改善加算計画書
24 福祉・介護職員処遇加算報告書
25 視覚障害者居宅訪問体制に関する届出書
26 平均障害区分配置数の算定
27 利用日数に係る特例届出書
28 サービス管理責任者研修受講に係る誓約書
29 受託居宅介護事業者の概要
30 特定事業所加算(計画相談・障害児相談)の遵守状況 記録様式
31 居宅介護計画を連携して作成するためのアセスメント表
32 施設外就労実施報告書
33 賃金改善額根拠資料
34 人員配置体制加算別添資料
35 収支予算書

「加算」 ※報酬に関する書類です。

加算に関する書類

「介護給付費等の付表 提出一覧表」で事前に体制の届け出を確認して、該当する付表をダウンロードしてください。
介護給付費の算定に係る体制等に関する届出書(体制 第1号様式)と、体制の付表「1.介護給付費等の算定に係る体制等
状況一覧表」は、届け出る加算がなくとも提出してください。 

「加算 申請書類一覧」 ※添付資料をご確認願います。

1

介護給付費等の付表 提出一覧表

「加算 届出書(第1号様式)」

1

介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書(体制 第1号様式)(必須)

「体制の付表 (加算に関する付表)」

1 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 (すべての加算で必須書類です)
2 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護)
3 特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護)
4 特定事業所加算に係る届出書(同行援護)
5 特定事業所加算に係る届出書(行動援護)
6 人員配置体制加算に関する届出書
7 福祉専門職員配置等加算に関する届出書
8 従業者等の勤務体制及び勤務形態一覧表
9 実務経験及び研修証明書(就労支援関係研修終了加算)
10 食事提供体制加算に係る体制
11 視覚障害者または言語聴覚障害者の状況
12 リハビリテーション加算に関する届出書
13 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書
14 夜間支援等体制加算届出書(GH)
15 (欠番)
16 夜間防災・緊急時支援態勢加算届出書(宿泊型自立訓練)
17 地域移行支援態勢強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制
18 地域生活移行個別支援加算特別加算に係る体制
19 共同生活援助における体制
20 共同生活援助における単身生活移行の状況
21 夜間看護体制加算に関する届出書
22 重度障害者の状況(施設入所・介護サービス包括型)
23 夜間職員配置体制加算に関する届出書
24 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制
25 就労移行の状況
26 欠番
27 目標工賃達成加算
28 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況
29 延長支援加算体制届出書
30 送迎加算に関する届出書
31 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書
32 看護職員配置加算に係る届出書
33 移行準備支援体制加算(Ⅰ)に係る届出書
34 重度者支援体制加算に係る届出書(就労継続支援事業所)
35 福祉・介護職員処遇改善(特別)加算届出書
36 (欠番)
37 医療連携体制加算(GH)
38 重度障害者体制に関する届出書(短期入所用)
39 重度障害者支援加算(Ⅱ)に関する届出書(施設入所用)
40 特定事業所加算に係る加算届出書(特定相談支援・障害児相談支援)
41 重度障害者支援加算に係る届出書(共同生活援助用)

ページ内 目次

(1)新規指定、更新に関する届出 

(2)変更、廃止等に関する届出

(3)報酬に関する届出

様式集 (4)様式、付表 (5)参考様式 (6)体制の付表(加算)


2.変更(サビ管の変更、住所変更、定員の変更など)

「提出書類一覧表」 ※新規と同じで、「提出書類一覧表」から必要な書類を確認してください。

1 変更 提出書類一覧表
2 共同生活援助 変更提出書類一覧表

 ※必要な添付書類(付表・参考様式等)は、上記の「新規指定・更新」にある付表・参考様式と同様の書類になります。

変更に関する「様式」

※変更届は、指定の変更に関する「変更届出書(第5号様式)」と、サービスの変更に関する「障害福祉サービス事業等変更届(総合支援法第79条関係) 」の2種類を提出していただく必要があります。 

※特定障害福祉サービス事業( 生活介護、就労継続支援A型・B型)及び障害者支援施設の定員を増加する場合には、「特定指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設変更申請書」(第3号様式)を作成してください。

1 変更届出書(第5号様式)
2 特定指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設変更申請書(第3号様式)
3 変更届出書(指定障害児相談支援)
4 障害福祉サービス事業等変更届(総合支援法第79条関係)
5 業務管理体制の整備に関する事項の届出書(変更)
6 児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書(変更)

※指定障害福祉サービス事業所で地域生活支援事業(日中一時支援・移動支援)を併設で実施している事業者は、上記変更届等のほかに、地域生活支援事業の変更届出書も併せて作成し提出してください。

地域生活支援事業の様式はこちらから


3.廃止・休止・再開・辞退の届出

 廃止・休止をしようとするとき。

1 廃止・休止届出書(第3号様式)
2 廃止・休止届出書(第7号様式)
3 業務管理体制の整備に関する事項の届出書(変更) ※廃止時のみ

※廃止・休止をしようとする1ヶ月前までに届出を行ってください。

再開をしようとするとき。

1 再開届出書(第6号様式)

指定の辞退をしようとするとき。

1 指定辞退届出書(第8号様式)

※辞退をしようとする3ヶ月前までに届出を行ってください。

問い合わせ先

※施設の指定・変更に関する事 指導監査課 047-436-2425

※障害者支援に関する事 障害福祉課 047-436-2729

※障害児支援に関する事 療育支援課 047-436-2342

関連するその他の記事

この記事についてのお問い合わせ

指導監査課 指導監査第一係 障害福祉担当

〒273-0011 船橋市湊町2-8-11

受付時間:午前9時から午後5時まで 休業日:土曜日・日曜日・祝休日・12月29日から1月3日

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