居宅サービス、介護予防サービス、居宅介護支援事業者 指定等様式

更新日:平成30(2018)年6月29日(金曜日)

ページID:P019913

  1. 申請書・届出書
  2. 付表
  3. 参考様式
  4. 介護給付費算定に係る様式(加算・減算)
  5. 介護職員処遇改善加算に係る様式

1.申請書・届出書

申請書・届出書一覧
指定申請書(第1号様式) 指定申請書(第1号様式)(ワード形式 73キロバイト)
指定更新申請書(第3号様式) 指定更新申請書(第3号様式)(ワード形式 22キロバイト)
指定を不要とする旨の届出(別段の申出)(第7号様式) 指定を不要とする旨の申出書(第7号様式)(ワード形式 22キロバイト)
変更届出書(第8号様式) 変更届出書(第8号様式)(ワード形式 22キロバイト)
再開届出書(第9号様式) 再開届出書(第9号様式)(ワード形式 21キロバイト)
廃止・休止届出書(第10号様式) 廃止・休止届出書(第10号様式)(ワード形式 21キロバイト)
指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書(利用定員の変更)(第5号様式) 特定施設入居者生活介護指定変更申請書(第5号様式)(ワード形式 21キロバイト)

2.付表

付表(全サービス分) 付表一式(エクセル形式 275キロバイト)

3.参考様式(居宅サービス・居宅介護支援事業者 共通)

参考様式一式 参考様式一式(Excel 353KB)

4.介護給付費算定に係る様式(加算・減算)

介護給付費算定に係る様式一覧
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)(別紙1)(エクセル形式 95キロバイト)
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)(別紙1-2)(エクセル形式 53キロバイト)
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル形式 23キロバイト)
別紙26 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)(エクセル形式 21キロバイト)
別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(エクセル形式 17キロバイト)
別紙5 割引率の設定について(居宅サービス等) 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙27 割引率の設定について(総合事業) 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙27)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙8

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル形式 16キロバイト)
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) 看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)(別紙8-2)(エクセル形式 16キロバイト)
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 夜間看護体制に係る届出書(別紙9)(エクセル形式 13キロバイト)
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(別紙9-2)(エクセル形式 42キロバイト)
別紙10 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙10)(エクセル形式 19キロバイト)
別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)(エクセル形式 17キロバイト)
別紙12 サービス提供体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問入浴事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)(別紙12)(エクセル形式 16キロバイト)
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)(別紙12-2)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)(別紙12-3)(エクセル形式 13キロバイト)
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に係る届出書(通所介護・通所リハビリテーション事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション事業所)(別紙12-5)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙29 サービス提供体制強化加算に関する届出書(総合事業通所系サービス) サービス提供体制強化加算に関する届出書(総合事業通所系サービス)(別紙29)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所) サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)(別紙12-6)(エクセル形式 20キロバイト)
別紙12-7 サービス提供体制強化加算に係る届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所)(別紙12-7)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に係る届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護事業所) サービス提供体制強化加算に関する届出書(介護予防)特定施設・地域密着型特定施設(別紙12-14)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙13 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(短期入所療養介護) 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(短期入所療養介護)(別紙13)(エクセル形式 34キロバイト)
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)(エクセル形式 13キロバイト)
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙15)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙16 サービス提供責任者体制の減算に係る届出書 サービス提供責任者体制の減算に係る届出書(別紙16)(Excel 14KB)
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙17)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙18 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙18)(エクセル形式 15キロバイト)
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書(通所介護事業所) ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(別紙19)(エクセル形式 17キロバイト)
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 入居継続支援加算に関する届出(別紙20)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙22 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(エクセル形式 14キロバイト)
別紙25 介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出

介護予防訪問リハビリテーション事業所における事業所評価加算に係る届出(別紙25)(エクセル形式 15キロバイト)
※平成30年4月から平成31年3月末の経過措置期間のみ使用可能

届出様式 特定事業所集中減算算定表

特定事業所集中減算算定表(Excel 52KB)

計算書一覧
事業所規模計算書(通所介護用) 事業所規模計算書(通所介護用)(Excel 46KB)
事業所規模計算書(通所リハ用) 事業所規模計算書(通所リハ用)(Excel 46KB)
確認票一覧
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(有資格者用) 算定要件確認票(有資格者用)(Excel 31KB)
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(常勤職員用) 算定要件確認票(常勤職員用)(Excel 31KB)
【サービス提供体制強化加算】算定要件確認票(勤続年数用) 算定要件確認票(勤続年数用)(Excel 31KB)
【中重度ケア体制加算】算定要件確認表(通所介護事業所用) 算定要件確認表(通所介護事業所用)(Excel 35KB)
【中重度ケア体制加算】算定要件確認表(通所リハビリテーション事業所用) 算定要件確認表(通所リハビリテーション事業所用)(Excel 36KB)
【認知症加算】算定要件確認表(通所介護用) 算定要件確認表(通所介護用)(Excel 36KB)

5.介護職員処遇改善加算に係る様式

介護職員処遇改善加算に係る様式一覧
共通様式 共通様式 共通様式(Excel 13KB)
別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス)(Excel 44KB)
別紙1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス・介護予防支援) 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス・介護予防支援)(Excel 30KB)
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excel 22KB)
別紙様式2 介護職員処遇改善計画書 介護職員処遇改善計画書(Word 84KB)
別紙様式2
添付書類1
介護職員処遇改善計画書(事業所等一覧表) 介護職員処遇改善計画書(事業所等一覧表)(Word 78KB)
別紙様式2
添付書類2
介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) 介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(Word 66KB)
別紙様式2
添付書類3

介護職員処遇改善計画書)(都道府県状況一覧表)

介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(Word 81KB)
介護職員処遇改善加算届出書(単独事業所用) 介護職員処遇改善加算届出書(単独事業所用)(Word 43KB)
介護職員処遇改善加算届出書(複数事業所用) 介護職員処遇改善加算届出書(複数事業所用)(Word 43KB)
別紙様式4 特別な事情に係る届出書 特別な事情に係る届出書(Word 49KB)
介護職員処遇改善に係る計画等変更届出書 介護職員処遇改善に係る計画等変更届出書(Word 33KB)
別紙様式5 介護職員処遇改善実績報告書 介護職員処遇改善実績報告書(Word 59KB)
別紙様式5
添付書類1
介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表) 介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表)(Word 72KB)
別紙様式5
添付書類2
介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表) 介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(Word 87KB)
別紙様式5
添付書類3
介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内市町村一覧表) 介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内市町村一覧表)(Word 67KB)
賃金改善内訳書積算資料 賃金改善内訳書積算資料(Excel 37KB)

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